Berichtsvorlage - M/16/2863-01

Sachdarstellung

1. Ausgangslage

Das Land NRW führte im August 2015 als erstes Flächenland eine elektronische Gesundheitskarte (eGK) auch für Flüchtlinge ein. Durch Ratsbeschluss vom 14.09.2015 Drucksache B/16/1015-01 trat die Stadt Oberhausen der Rahmenvereinbarung (RV) zur Übernahme der Gesundheitsversorgung für nicht versicherungspflichtige Flüchtlinge zwischen dem Land NRW und den teilnehmenden Krankenkassen bei.

Von 396 Kommunen in NRW sind 23 Städte und kreisangehörige Gemeinden (Stand 22.05.2017) der RV beigetreten (Alsdorf, Bocholt, Bochum, Bonn, Bornheim, Dülmen, Düsseldorf, Gevelsberg, Gladbeck, Hennef, Herdecke, Köln, Moers, Mönchengladbach, Monheim, Mülheim an der Ruhr, Münster, Oberhausen, Remscheid, Sprockhövel, Troisdorf, Wermelskirchen, Wetter).

Die Rahmenvereinbarung sieht vor, dass Anspruchsberechtigte keine freie Krankenkassenwahl haben. Aus organisatorischen Gründen wurde sich darauf verständigt, dass es regional zuständige Krankenkassen gibt. Zuständige Krankenkasse für Flüchtlinge, die der Stadt Oberhausen zugewiesen sind, ist die Betriebskrankenkasse (BKK)  Novitas.

Nach umfangreichen Vorbereitungen konnte in Oberhausen zum 01.04.2016 die eGK für nicht versicherte Flüchtlinge eingeführt werden.

2. Zielsetzung und Erwartung / Zielerreichung

Von der Einführung und Nutzung der eGK versprach man sich für die Flüchtlinge

• einen vereinfachten Zugang zum Gesundheitssystem,
• eine Erhöhung der Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung und
• eine nachhaltige Entlastung der Stadt von Verwaltungsaufgaben.

Von den drei genannten Zielsetzungen konnte erstere mit Blick auf einen diskriminierungsfreien Zugang zum Gesundheitssystem erreicht werden. Für die Leistungsnehmer und Leistungserbringer ist die Nutzung der eGK unkompliziert und hat die Abläufe rund um die medizinische Grundversorgung für Arztpraxen und Krankenhäuser deutlich vereinfacht, da alle relevanten Daten des Leistungsnehmers auf der eGK gespeichert sind und ausgelesen werden können. Auch für die Flüchtlinge ist die Nutzung der eGK einfach, da das Kontaktieren von Ärzten, Terminvereinbarungen etc. unterstützt werden.

Die Zielsetzungen, die Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung zu verbessern und die Kommunen von Verwaltungsaufgaben zu entlasten sind nach Maßgabe der folgenden Ausführungen bisher nicht erreicht worden.

3. Krankenhilfekosten

Im Haushaltsjahr 2015 -vor Einführung der eGK- beliefen sich die durchschnittlichen Krankenhilfekosten auf 170€/mtl. pro Flüchtling.

Für einen Vergleich mit dem Haushaltsjahr 2016 - also mit Einführung der eGK ab 01.04.2016 – liegen die Daten nur eingeschränkt vor, da die tatsächlichen Abrechnungen erst sehr viel später erfolgen. Annäherungswerte lassen sich jedoch über ein abgerechnetes Quartal, hochgerechnet auf ein Jahr ermitteln, was in der Folge Aussagen über die eingetretene Entwicklung erlaubt.

Daneben werden die Erkenntnisse in Oberhausen mit den überregionalen Entwicklungen gespiegelt und auf Stimmigkeit hin geprüft. In diesem Rahmen ist die Fachverwaltung Mitglied im Arbeitskreis „Evaluation der Verwaltungskosten“, der aus Vertretern/innen des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales, der kommunalen Spitzenverbände, der Krankenkassen und ausgesuchten Städten zusammensetzt. In diesem Kreis vertritt die Mehrzahl kommunaler Vertreter/innen die Auffassung, dass die Krankenhilfekosten pro Anspruchsberechtigtem steigen.

Gründe für diese Entwicklung:

§ 4 AsylbLG normiert den Umfang der bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt zu erbringenden Leistungen. § 4 (1) lautet wie folgt:

Zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sind die erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln sowie sonstiger zur Genesung, zur Besserung oder zur Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderlichen Leistungen zu gewähren. Eine Versorgung mit Zahnersatz erfolgt nur, soweit dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist.

Mit Einführung der eGK wurde der Leistungsumfang im Vergleich zum „Altverfahren“ deutlich angehoben. Die auf Basis der RV in Anspruch genommenen Leistungen werden von der Krankenkasse nicht auf Aufschiebbarkeit geprüft. Somit werden Krankenleistungen über das Maß von §4 AsylbLG hinaus erbracht und die von der Kommune zu erstattenden Kosten und die davon abhängigen pauschalen Verwaltungskosten steigen an.

In diesem Zusammenhang wird eine angenommene Krankenhilfekostensteigerung von 10 % pro Anspruchsberechtigtem/mtl. als sachgerecht erachtet.

Zur Abgeltung der entstehenden Verwaltungskosten fallen 8% der entstandenen Leistungsaufwendungen, mindestens jedoch 10,00 Euro pro angefangenen Betreuungsmonat je Anspruchsberechtigtem an.

Die Umlagekosten für die Beauftragung des Medizinischen Dienstes betragen 10,00 Euro/p.a. je Anspruchsberechtigtem.

Für das Ausstellen der Gesundheitskarte erhält die BKK Novitas für jeden Anspruchsberechtigten 10,00 Euro. Eine weitere Karte (z.B. Ersatz bei Verlust oder Fristablauf) ist inbegriffen. Jede weitere Karte kostet 8,00 Euro. Da die eGK, um unrechtmäßigem Gebrauch vorzubeugen, befristet ausgestellt werden, fallen pro Jahr ca. 16,00 Euro zusätzliche Kosten für die Ausstellung von Folgekarten an.

Fielen im Jahr 2015, also vor Einführung der eGK, noch durchschnittliche Krankenhilfekosten in Höhe von 170,00 Euro/mtl. pro Flüchtling an, erhöht sich dieser Betrag mit Einführung der eGK um 35,00 Euro, auf 205 Euro, wie folgt:

170,00 Euro/mtl.Ø Krankenhilfekosten/Flüchtling 2015

    17,00 Euro/mtl.erwartete Erhöhung der Krankenhilfekosten

  ca.  15,00 Euro/mtl. Verwaltungskosten (8% der Krankenhilfekosten)

  ca.    0,80 Euro/mtl. Umlage Medizinischer Dienst

  ca.      2,20 Euro/mtl.eGK

205,00 Euro/mtl.Gesamtkosten pro Anspruchsberechtigtem/mtl.

Bezogen auf das Haushaltsjahr 2016 ergaben sich somit unter Zugrundelegung einer durchschnittlichen Zahl von 1.900 anspruchsberechtigten Flüchtlingen, Gesamtkosten in Höhe von 4.674.000,00 Euro.

Bei Beibehaltung des alten Verfahrens -der quartalsweisen Ausstellung von Behandlungsscheinen durch die Mitarbeiter/innen der wirtschaftlichen Hilfen- wären unter gleichen Bedingungen Gesamtkosten in Höhe von 3.876.000,00 Euro entstanden. Die Mehrausgaben durch die Einführung der eGK betragen somit rd. 800.000,00 Euro bezogen auf das Jahr 2016.

Aufgrund des Rechtskreiswechsels von Flüchtlingen - Anspruchsberechtigung nach § 2 AsylbLG nach 15 Monaten Aufenthalt, bzw. nach Anerkennung als Asylberechtigter Anspruchsberechtigung nach dem   SGB II - verfügen aktuell nur noch ca. 388 Flüchtlinge (Stand 09.2017) über eine elektronische Gesundheitskarte.

Nach einem Rechtskreiswechsel in § 2 AsylbLG nach 15 Monaten Aufenthalt, haben Flüchtlinge die freie Krankenkassenwahl. Die dann zustehenden Leistungen nach § 264 (2) SGB V erfolgen analog zur gesetzlichen Pflichtversicherung der Krankenkassen. Der Leistungsumfang entspricht insofern zu 100% demjenigen pflichtversicherter Personen. Bei Wechsel in den Rechtskreis des SGB II unterliegen die Flüchtlinge der gesetzlichen Pflichtversicherung nach § 5 SGB V.

Unter diesen Bedingungen und unter der Prämisse, dass bis Jahresende keine weiteren Zuweisungen zu verzeichnen sind, ergibt sich voraussichtlich folgende Fluktuation bei den Anspruchsberechtigten auf eine eGK:

Datum                                 Anzahl Personen mit Novitas BKK Karten

01.06.2017                          518

01.07.2017                          500

01.10.2017                          325

01.12.2017         238

Bezogen auf das Jahr 2017 sind durchschnittlich 524 Personen im Besitz einer eGK. Hierdurch entstehen unter Zugrundelegung der vorgenannten Daten Mehrkosten i.H.v.  rd. 220.000,00 Euro im Vergleich zum Zeitraum vor Einführung der eGK.

Die durchgeführte Hochrechnung auf Basis der vorliegenden Daten für das III. Quartal 2016 hat im Ergebnis diese Prognose bestätigt.

4. Verwaltungsaufwand im Kontext von Einführung und Umsetzung der eGK

Die mit der Einführung der eGK verknüpfte Zielsetzung, eine nachhaltige Entlastung von Verwaltungsaufgaben für die Kommunen herbeizuführen, ist nicht erfüllt.

Durch die in jedem Einzelfall notwendigen An-, Um- und Abmeldungen, die auf dem Postweg erfolgen, ist zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstanden. Hohe Fluktuationen in den Gemeinschaftsunterkünften und das erforderliche Umzugsmanagement in privaten Wohnraum führen zu häufigen Ummeldungen. Ebenso führen unterschiedliche Schreibweisen der Namen in der Datenübernahme zu häufigen Korrekturmeldungen. Rechtskreiswechsel in das SGB II verstärken diesen Effekt.

Häufig bedingen sowohl Verwaltungsprozesse als auch Mitwirkungsnotwendigkeiten (z.B. Vorlage Passfoto), dass die eGK erst verspätet vorliegt, so dass der Arztzugang mit einem Behandlungsschein der Krankenkasse übergangsweise sichergestellt werden muss. Zusätzlicher Aufwand ist so vorprogrammiert und führt bei Verwaltung und auch Flüchtlingen zu Unzufriedenheit.

Täglich sprechen Flüchtlinge vor und geben an, nicht oder nicht mehr bei der Krankenkasse angemeldet zu sein. Einzelne Familienmitglieder erhalten aus nicht nachvollziehbaren Gründen keine eGK, was zu Rückfragen der Verwaltung bei der Krankenkasse führt und die Flüchtlinge sich in der Folge dort einen Behandlungsscheins abholen müssen.

Endet die Anspruchsberechtigung auf Nutzung der eGK, ist die Verwaltung für die Einziehung der Karte zuständig. Wird die eGK nicht zurückgegeben und weiter genutzt, trägt die Kommune die Kosten. Eine elektronische Sperrung der eGK ist nicht möglich. Die Einziehung der eGK beschert der Verwaltung weiteren Aufwand, da ein Teil der Flüchtlinge der Bitte nach Rückgabe nicht in jedem Fall zeitnah nachkommt.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass aus den genannten  Gründen, die Einführung der eGK nicht zu der gewünschten Entlastung der Verwaltung geführt hat. Vielmehr sind fachbereichsübergreifend eine Vielzahl von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zusätzlich mit der eGK befasst.

Insbesondere Flüchtlinge bei denen die Ausstellung der eGK verzögert verlief haben bei Vorsprache geäußert, dass das „Altverfahren“ weniger kompliziert verlief. Als Altverfahren werden die vom Sozialhilfeträger zuvor ausgegebenen Behandlungsscheine bezeichnet, die prinzipiell den gleichen Zweck wie die eGK erfüllt haben.

5. Geplante inhaltliche Änderungen der Rahmenvereinbarung

Eine aktuelle Sachstandsinformation des Städtetages Nordrhein-Westfalen über den derzeitigen Stand der Gespräche mit dem MGEPA zur Evaluation der eGK für Asylbewerber vom 21.07.2017 umfasst folgende geplante inhaltliche Änderungen der Rahmenvereinbarung:

1. Umstellung der Kostenbeiträge für den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) auf Pauschalen bei tatsächlicher Inanspruchnahme des MDK (für Begutachtungen nach Aktenlage 160,00 Euro je Fall / für körperliche Untersuchungen oder Krankenhausbegehungen 206,00 Euro je Fall).
2. Aufnahme des Zahnersatzes und Zahnkronen in die Rahmenvereinbarung (Leistungserbringung und Vergütung analog SGB V/GKV) für alle beteiligten Kommunen.
3. Umstellung der Verwaltungskosten auf den Durchschnittssatz der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Verwaltungskosten (derzeit 12,29 Euro pro Person und Monat).
4. Streichung der Evaluationsklausel.
5. Aufnahme einer neuen Inkrafttretensregelung einschließlich Sonderkündigungsrecht.

Bewertung und finanzielle Auswirkungen:

1. Die Umstellung der bisherigen einzelfallunabhängigen Umlagefinanzierung auf eine einzelfallscharfe Pauschalabrechnung bei tatsächlicher Inanspruchnahme wird eine realitätsnähere  Abbildung der tatsächlich entstehenden Kosten darstellen. Die finanziellen Auswirkungen können zum jetzigen Zeitpunkt nicht eingeschätzt werden.
2. Beim bisherigen Verfahren der Entscheidung über die  Notwendigkeit von Zahnersatz und Zahnkronen wurde der Bereich 3-4/Gesundheitswesen gutachterlich eingebunden. Dort erfolgte eine Einschätzung der Notwendigkeit unter besonderer Berücksichtigung des eingeschränkten Leistungskataloges der §§ 4 und 6 AsylbLG.  Das für die Entscheidungsfindung der Krankenkassen zugrunde gelegte Prüfverfahren / der angewendete Kriterienkatalog ist hier nicht bekannt. Aussagen zu den fiskalischen Auswirkungen der geplanten Verfahrensänderung können derzeit nicht getroffen werden. Es steht jedoch zu vermuten, dass den Kriterien der Erforderlichkeit und Aufschiebbarkeit, wie sie das AsylbLG vorgibt, nicht die Aufmerksamkeit beigemessen wird, wie dies bei der kommunalen Gesundheitsbehörde der Fall ist. Infolgedessen wird erwartet, dass die von der Kommune zu erstattenden Kosten steigen werden, da die vorher bestehende Bedarfsprüfung entfällt.
3. Bezogen auf die prognostisch zugrunde gelegten Krankenhilfekosten nach Einführung der eGK dürfte mit der Umstellung der Verwaltungskosten auf den Durchschnittssatz der GKV –im Vergleich zur vorherigen Regelung der Rahmenvereinbarung- eine fiskalische Besserstellung der Stadt Oberhausen einhergehen.
4. Aufgrund von c. ist eine weitere Evaluationsklausel entbehrlich.
5. Die geänderte Vereinbarung tritt nach Unterzeichnung der vertragsschließenden Parteien am 01.01.2018 in Kraft und ersetzt die Vereinbarung vom 28.08.2015. Den beigetretenen Gemeinden wird ein Sonderkündigungsrecht zum 31.12.2017 eingeräumt. Der Austritt ist gegenüber dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) bis zum 30.11.2017 zu erklären.

Ausblick

Aktuell wird mit dem MGEPA NRW und den beteiligten Krankenkassen -wie unter Pkt. 5 dargestellt- die Angemessenheit der Verwaltungskosten diskutiert. Der Stand der Diskussion könnte zu einer maßvollen Reduzierung zumindest der Verwaltungskosten mit Änderung der Rahmenvereinbarung zum 01.01.2018 führen (s. Pkt. 5c).

Die Fachverwaltung bewertet den Prozessverlauf zur Einführung und Umsetzung der eGK wegen der unzureichenden Zielerreichung kritisch. Eine wirkliche Verbesserung in der Gesundheitsversorgung für die Flüchtlinge muss hier zumindest angezweifelt werden, da das „Altverfahren“ in Oberhausen für die Anspruchsberechtigten unkompliziert, d.h. ohne vorgeschaltete Antragstellung für jeweilige Arztbesuche bzw. hemmende Verwaltungshürden in Anspruch genommen werden konnte.

Die Bandbreite der Diskussion umfasst den „vollen Erfolg“ der eGK in Düsseldorf und Köln (Quelle: Ärzteblatt.de) bis zu Beschlussfassungen in unmittelbarer Nachbarschaft (z. B. Essen, Duisburg), die eGK auch aus den dargestellten Gründen gar nicht erst einzuführen.

Es ist grundsätzlich abzuwarten, inwieweit die Krankenkassen an dem Personenkreis der Flüchtlinge auch in Zukunft noch „Interesse“ haben.  Sinkende Fallzahlen lassen vermuten, dass die Krankenkassen zukünftig nicht mehr oder nicht mehr im bisherigen Umfang dazu bereit sind, parallele Strukturen für diesen Personenkreis innerhalb ihrer Organisationsstrukturen vorzuhalten. Konkrete Aussagen gibt es dazu bislang allerdings nicht.